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Osteopatia Pediátrica

O que é?
O que trata?

O que é e como surgiu a Osteopatia Pediátrica?

A Osteopatia Pediátrica é um conceito relativamente recente em Portugal, ao contrário de alguns países da Europa - França, Inglaterra, Bélgica.  Podemos dizer que a osteopatia Infantil ou Pediátrica não é mais do que a Osteopatia adaptada  à estrutura e ao crescimento do bebé e da criança, mas nem todos os osteopatas estão aptos para trabalhar nesta área, apenas os que se especializaram.


Se há algo que diferencia a Osteopatia em adultos e a Osteopatia em bebés e crianças é o facto de estes estarem em fase de crescimento e formação.

É de extrema relevância trabalhar na fase de crescimento, pois qualquer indício de que algo não se está a formar bem, temos a oportunidade de corrigi-lo, na medida do possível: as deformações vertebrais que iriam produzir uma escoliose, as deformações dos ossos do cranio que produzem uma plagiocefalia, o mau alinhamento corporal que produz um valgo ou varo dos joelhos e pés; podemos incidir nas correcções posturais da coluna, pelvis, marcha. Em Osteopatia Pediátrica trabalha-se a favor do crescimento e da expressão cinética dos tecidos em formação."                                 

O que trata a Osteopatia pediátrica?

O bebé é sujeito a muitas pressões na barriga da mãe. Conforme a gravidez avança o bebé cresce e o espaço para ele se mover vai diminuindo proporcionalmente. O momento do parto é mais um factor de compressão do bebé, quer pela expulsão pelo canal vaginal quer pela incisão da cesariana, tal como a compressão que sofre com as contracções do trabalho de parto. A utilização de ventosas ou fórceps acrescentam mais um factor de compressão, tal como os estimulantes das contracções (para provocar o parto). 

Todos estes factores provocam alterações no corpo do recém-nascido, por vezes visíveis, como é o caso dos torcicolos e das assimetrias do crânio logo ao nascer, mas estas alterações muitas vezes passam despercebidas, sendo postas em evidência na avaliação osteopática. No caso de serem assimetrias ligeiras, podem ser encaradas apenas como uma ligeira questão "estética". As alterações referidas podem ter como causa todas estas forças de compressão e torsões a que o bebé é sujeito.

No que respeita à estética, sendo uma alteração ligeira da forma do crânio, o cabelo cresce, não constituindo um problema para o futuro nesse campo. O que realmente interessa é que o osteopata, ao avaliar o bebé, verifique se existe uma boa mobilidade do crânio e uma normal tensão de todos os tecidos, de modo a que não se possibilite a ocorrência de assimetrias no crescimento e compressões neurais de futuro, tais como dos nervos cranianos oculares e os responsáveis pela deglutição e musculatura da língua por ex., que atravessam diversas estruturas intracraniais. Estas estruturas devem ter o movimento normal conservado e o modo de possibilitar esta normal mecânica é recorrendo à osteopatia o mais cedo possível.


ATENÇÃO: A CONSULTA DE OSTEOPATIA NÃO SUBSTITUI A DO MÉDICO PEDIATRA. TODOS OS BÉBÉS DEVEM SER SEGUIDOS PELO SEU MÉDICO PEDIATRA OU MÉDICO ASSISTENTE.

A osteopatia pediátrica utiliza técnicas suaves, muito centradas no crânio do bebé, pois é desta região que saem estruturas responsáveis pela deglutição, sucção, tal como para o sistema digestivo (estômago, fígado, intestinos..).


Os casos mais frequentes e apropriados para trabalhar com Osteopatia em bebés e crianças são:

  • Transtornos digestivos no lactente tais como cólicas e refluxo gastro-esofágico frequente

  • Torcicolos

  • Otites de repetição 

  • Escolioses

  • Deformações craniais no lactente

  • Subluxação da anca no lactente, em conjunto com as ortóteses necessárias

  • Lesões ligamentares e tendinosas na criança

  • Lesões da ATM (articulação da mandibula com o maxilar) e bruxismo em crianças. Em casos de má oclusão ou deformações maxilares tem que se trabalhar em conjunto com o dentista desta especialidade, pois há necessidade de avaliação e tratamento ortodôntico

Plagiocefalia

Plagiocefalia  é o aplanamento do osso occipital e parietal, uni ou bilateral. Como consequência da aplicação constante de forças de pressão, dependendo de uma determinada posição mantida, sobre a região posterior do crânio "forma-se esta deformidade" craniana. Por este motivo designa-se frequentemente  por Plagiocefalia Posicional (PP). 

 

A PP é frequente e deve ser realizado o diagnóstico diferencial com a plagiocefalia posterior verdadeira ou plagiocefalia sinostótica - uma sinostose (união/fusão) da sutura lambdoideia unilateral por encerramento precoce desta sutura entre o occipital e o parietal, esta é rara (3/100.000 bebés).

Sendo a deformidade craniana mais comum, a Plagiocefalia Posicional ou Plagiocefalia não-sinostótica normalmente caracteriza-se por:

  • Aplanamento da região posterior da cabeça, de um lado, podendo apresentar alopecia homolateral (falta de cabelo na região aplanada)

  • Do mesmo lado do aplanamento posterior, a testa/osso frontal está mais saliente podendo apresentar órbitas oculares com tamanhos diferentes

  • A orelha do mesmo lado pode estar mais para a frente 

A PP é frequente e deve ser realizado o diagnóstico diferencial com outro tipo de plagiocefalia, a Plagiocefalia Sinostótica que pode ter indicação cirúrgica e se caracteriza por um fecho precoce da sutura entre o occipital e o parietal (sutura lambdoideia), esta fusão precoce é rara (3/100.000 bebés) e o crânio apresentará uma deformidade oblíqua também, mas com o crescimento da cabeça do bebé deforma-se de modo ligeiramente diferente à volta dessa sutura, que está impossibilitada de expandir simetricamente.

 

A PP é desencadeada por forças mecânicas extrínsecas. Estas forças podem estar presentes no útero (condicionando molde), durante o nascimento ou pós-natais (de ordem postural) e ocorrem devido à plasticidade do crânio no recém-nascido e pequeno lactente.

Em que fase pode ser diagnosticada e quais os métodos de diagnóstico utilizados?

Apesar de começar a ser mais evidente perto das 3 semanas de vida com o crescimento do crânio do bebé, pode ser diagnosticada logo após o parto, por umas mãos treinadas, se for uma plagiocefalia derivada da posição intra-uterina. Para diferenciar a PP da plagiocefalia sinostótica pode ser necessário recorrer a exames complementares de diagnóstico, tais como radiografias ou TC-3D.

O diagnóstico deve ser realizado o mais cedo possível pelo médico pediatra e recomendar as medidas necessárias para prevenir e corrigir, seja o ensino do posicionamento ou o encaminhamento para a osteopatia ou neurocirurgia.

Quais os principais factores e grupos de risco associados ao seu aparecimento?

Atrasos no desenvolvimento

Bebés  prematuros

Bebés que nascem com torcicolos - apenas viram bem a cabeça para um dos lados. Podem manter a cabeça inclinada para um dos lados, alterando a horizontalização do olhar

Bebés que “dão a volta” muito cedo e ficam muitas semanas com a cabeça encaixada na pélvis da mãe

Partos complicados com fórceps ou ventosas

Tempo prolongado deitado nos “ovos”, alcofas ou carrinhos de passeio

 Restrição do espaço intra-uterino por:

                  Gravidez de gémeos

                  Má posição intra-uterina

                  Macrossomia

          Macrocefalia

                  Pélvis maternas pequenas

                  Miomas uterinos

A prevalência actual da PP depende da idade do lactente?

A prevalência de PP em lactentes aumentou nas últimas duas décadas, devido em grande parte à recomendação da Academia Americana de Pediatria (1992) para deitar os lactentes em decúbito dorsal (barriga para cima), de modo a prevenir a síndrome da morte súbita.

Na maioria dos casos manifesta-se nos primeiros meses, com uma prevalência de 16-22% nas 6-7 semanas de vida e de 19,7% aos 4 meses. A melhoria da PP inicia-se por volta dos 6 meses e habitualmente, pelos 2 anos de idade, a sua prevalência é significativamente inferior (3,3%).

Estes dados epidemiológicos consideram apenas se a forma do crânio diminuiu a sua assimetria, não consideram se a mobilidade craniana normal foi restabelecida e não correlacionam as possíveis sequelas a longo prazo que possam estar associadas a uma PP, sequelas essas descritas mais à frente, aparentemente resolvida. Apenas a realização de estudos prospectivos poderão comprovar que as PP ficaram resolvidas funcionalmente, não apenas esteticamente.

 

A Plagiocefalia é mais frequente no sexo masculino, devendo-se ao facto de habitualmente o perímetro cefálico à nascença ser maior no sexo masculino, predispondo a maior deformação, e também ao seu crescimento mais rápido nos primeiros 3 meses de vida, existindo uma maior pressão sobre o crânio.

Quais as possíveis consequências da PP (Plagiocefalia Posicional)?

Nas PP leves, muitas vezes o ensino dos posicionamentos resolve a assimetria, mas é importante referir que a PP não é apenas um problema estético e que até as PP aparentemente resolvidas, devem ser avaliadas por um osteopata para certificar que foi restabelecida a boa mobilidade craniana, coluna vertebral, pélvis e extremidades inferiores.

A assimetria craniana pode alterar o posicionamento dos olhos, orelhas e mandíbula à medida  que a criança cresce, podendo predispor para uma má oclusão dentária, disfunções da ATM (articulação da mandíbula com o osso craniano temporal), tal como pode facilitar o aparecimento de atitudes escolióticas durante o crescimento devido à alteração do occipital, estruturas torácicas e pélvicas.

É importante perceber que entre alguns ossos do crânio passam estruturas importantes nervosas e vasculares necessárias para o bom desenvolvimento da criança, nomeadamente os nervos cranianos que comandam o movimento dos olhos, os nervos que comandam diversos músculos da cervical e mandíbula, os nervos que comandam os músculos da deglutição, sucção e alguns necessários para a fala.

Deste modo o tratamento osteopático não tem apenas a preocupação estética, que tendo a sua relevância não será o mais importante no desenvolvimento do bebé. O tratamento não se restringe ao crânio, mas estende-se para a coluna vertebral, pélvis e extremidades inferiores que contribuem para as sequelas que atingem todo o corpo. A actuação atempada da osteopatia ajuda a manter a mobilidade e normalização das tensões de todo o corpo envolvido na PP, necessária para evitar compressões nervosas e desequilíbrios articulares e musculares que facilitarão alterações músculo-esqueléticas durante o crescimento. 

Podemos medir a plagiocefalia com um craniómetro ou com estudo fotográfico das linhas oblíquas do occipital ao frontal. Consoante o grau de assimetria poderemos classificar em Plagiocefalia leve, moderada ou grave. O tratamento irá depender da sua severidade.

Osteopatia Pediátrica no tratamento da plagiocefalia

A Osteopatia Infantil utiliza técnicas manuais muito suaves, sem aplicação de força. Há uma avaliação inicial: a anamnese e a classificação da gravidade da plagiocefalia. Após a qual se avaliam-se as tensões anormais que possam contribuir para a manutenção da deformidade dos ossos do crânio.

A abordagem osteopática nestes casos tem como objectivo: normalizar o tónus da musculatura afectada; flexibilizar as suturas comprimidas ou sobrepostas; trabalhar as zonas planas e as salientes, normalizar o movimento craniano do bebé e aconselhar os pais no que respeita ao posicionamento e ensino de exercícios para casa.

Durante o tratamento o osteopata adapta-se ao bebé, podendo realizar técnicas na marquesa, com o bebé acordado ou a dormir, no seu colo ou no colo dos pais. Durante o tratamento os pais podem participar e até aprender algumas técnicas simples de modo a poderem contribuir para a evolução positiva do seu bebé em casa.

Caso a plagiocefalia esteja associada a torcicolo,ou caso o bébé mantenha a preferência de rodar a cabeça sempre para o mesmo lado, pode executar alongamentos simples que evitarão um encurtamento muscular. Deste modo ajudará a atenuar ou a prevenir uma alteração muscular que será, por si só, um factor de agravamento da plagiocefalia.

Se a causa da Plagiocefalia for um torcicolo devem ser realizados exercícios em casa, que serão ensinados aos pais.

Em casos moderados a graves deverá ser ponderada a colocação do capacete correctivo, prática pouco comum em Portugal, mas frequente em outros países. Existem estudos que apoiam a colocação de capacete em casos severos, mas outros provam que não acrescenta valor a longo prazo... cabe aos profissionais de saúde ponderarem e informarem os pais das opções. A “técnica do esperar para ver se corrige” não faz sentido hoje em dia, uma vez que existe imensa informação à nossa disposição e um conhecimento cada vez mais alargado das consequências destas disfunções. Uma abordagem precoce terá sempre resultados mais rápidos com consequente menor número de sessões.

Otites de repetição

Otite média (OM) é definida como uma inflamação usualmente devida a infecção viral ou bacteriana no ouvido médio (Harrington, 2000). A OM é uma das doenças mais comuns da infância. Ela tem o seu pico de incidência entre as idades de 6 a 15 meses. Nos EUA quase metade de todas as prescrições de antibióticos pediátricos destinam-se à OM, sendo a doença da infância que envolve mais consultas (Levi, J.; et al, 2013).

O ouvido médio está situado entre o tímpano e a cóclea. É uma cavidade com ar onde se encontram os ossículos de transmissão do ouvido (martelo, bigorna e estribo) que unem o tímpano com a cóclea. Na parte inferior desta câmara está a trompa de Eustáquio (TE), com a forma de tubo, ajudando a drenar o conteúdo do ouvido médio para a garganta, nomeadamente os liquidos resultantes de inflamações do ouvido que se possam acumular.

 

Na infância este tubo é aproximadamente 10º horizontal, aumentando mais tarde para 45º. Isto permite que as secreções que se acumulam no ouvido médio drenem mais eficazmente (Harrington, 2000). O comprimento desta estrutura aumenta de 10mm na criança para 18mm no adulto. Este aumento no comprimento diminui a capacidade de migração dos agentes patogénicos da nasofaringe para o ouvido médio (Harrington, 2000).

No adulto tende-se a desvalorizar os músculos do palato por causa de seu tamanho relativamente pequeno no adulto. Contudo, no recém-nascido, estes músculos são relativamente grandes quando comparados com a TE. Tensões anormais podem afectar a função da TE de duas maneiras: flacidez muscular ou um desarranjo mecânico que compromete a biomecânica muscular impedindo a abertura. Como a TE da criança é bastante flexível e, em vez de abrir em resposta à actividade do músculo, a TE inteira será puxada e distorce. Por conseguinte, o encurtamento desta musculatura no lactente é susceptível de obstruir a TE por distorcer a sua forma.

Dada a prevalência desta patologia na população pediátrica e as suas possíveis consequências quando não são correctamente tratadas, nomeadamente diversos graus de surdez, e a toma frequente de antibióticos com a consequente resistência que se pode desenvolver a estes fármacos, este tema consitui uma área de interesse relevante para nós, enquanto profissionais de saúde a trabalhar em pediatria. O diminuto leque de respostas eficientes no tratamento convencional, demonstra a necessidade de se explorar o tratamento Osteopático (TO) inclui-se dentro das técnicas não invasivas, o que por si só elimina alguns riscos que associados aos tratamentos invasivos, e vai incidir nas possíveis causas biomecânicas da Otite Média (OM).

Torcicolo

O torcicolo consiste no encurtamento do músculo Esternocleudomastoideu (ECM) que dificulta ou impossibilita o movimento da cabeça.

Existem dois músculos ECMs, o direito e o esquerdo. Quando actuam em simultâneo fazem flexão da cabeça.

Quando contrai unilateralmente, este músculo é responsável por inclinar a cabeça para o mesmo lado e de rodá-la para o lado oposto ou seja, se o bebé tiver encurtamento do ECM esquerdo terá dificuldade em inclinar a cabeça para a direita e de rodar a cabeça para a esquerda.

 

Se o bebé apresenta o torcicolo desde o nascimento diz-se que é um Torcicolo Congénito, podendo apresentar um nódulo no músculo, que se sente ao palpá-lo. Um bebé com torcicolo do lado direito, por exemplo, terá facilidade em rodar para a esquerda (o nariz do bebé "aponta" para a esquerda) e em inclinar para a direita.

 

Existem outros casos em que o torcicolo se deve à preferência do bebé em olhar mais para um dos lados, e ao longo do tempo um dos ECM vai encurtando, originando um "torcicolo postural". Deste modo, o ECM vai encurtando, tornando cada vez mais difícil o seu relaxamento, dificultando progressivamente o movimento contrário.

ATENÇÃO! O torcicolo não provoca alterações apenas no pescoço, pois todo o corpo do bebé se vai adaptando a esta limitação de movimento. Sendo muito frequente a "postura em vírgula" de todo o corpo do bebé, acompanhando a inclinação do pescoço.

 

Ambos os tipos de torcicolo potenciam uma plagiocefalia, necessitando de tratar o torcicolo, as alterações de mobilidade de todo o corpo que podem surgir com o torcicolo, tal como a plagiocefalia, por muito ligeira que seja. O torcicolo, quando não se trata pode originar assimetrias faciais e craniais, escolioses vertebrais e limitações de movimento significativas.

 

Tratamento

O tratamento do torcicolo consiste no ensino aos pais de posicionamentos do bebé durante a alimentação, banho, troca de roupa, durante o sono, durante a vigília, etc, e de exercícios para serem realizados diariamente. Esses exercícios alongam o ECM afetado e os músculos do tronco e aumentam a força de toda a musculatura cervical e tronco, existindo modos mais fáceis e confortáveis para o bebé de realizar os mesmos alongamentos.

 

Porquê Osteopatia no tratamento do torcicolo?

Para além do trabalho diário dos pais em casa, é necessário um tratamento com técnicas manuais específicas para esta condição. A osteopatia restabelece a mobilidade de todo o corpo do bebé, especialmente da articulação entre o pescoço e a cabeça (charneira cranio-cervical), muitas vezes com espasmos da musculatura entre occipital e C1 e C2 (cervical alta) que impossibilitam resultados rápidos quando apenas se trabalha o alongamento muscular. Pensa-se que estes espasmos musculares, que originam bloqueios articulares entre cabeça e cervical alta e que facilitam o torcicolo, possam originar-se ainda na fase intra-uterina pela posição que o feto adopta no final da gravidez já com pouco espaço para modificar a sua posiçao, tal como durante o parto com as manobras obstétricas necessárias ao nascimento do bebé. 

 

Quando o torcicolo é acompanhado de um atraso no desenvolvimento motor do bebé, a osteopatia deve ser acompanhada de fisioterapia.
 

nota: É necessário SEMPRE uma avaliação do médico pediatra que segue o bebé, de modo a realizar o diagnóstico diferencial com outros tipos de torcicolo. Em casos de torcicolos que não respondem ao tratamento o bebé terá que ser reavaliado pelo médico.

Ler mais: https://www.plagiocefalia-info.pt/osteopatiapediatrica/torcicolo/tratamento/

Refluxo Gastroesofágico

O refluxo gastroesofágico (RGE) é um distúrbio que faz com que o conteúdo gástrico suba pelo esôfago até a garganta e à boca. Muitos bebés sofrem deste distúrbio, mas por vezes passa despercebido aos pais, sendo interpretado por “mau estar” do bebé ou mesmo cólicas, pois o conteúdo do estômago sobe à boca mas o bebé não deita fora/não “bolsa” apresentando um refluxo oculto. 


Deve diferenciar-se 2 tipos de RGE:

Fisiológico, habitual no recém-nascido:

•É normal e transitório, atenua nos primeiros 4 meses e tende a desaparecer totalmente ao fim de 1 ano.

•Os bebés aumentam bem de peso, alimentando-se adequadamente. Não requere exames nem tratamento médico convencional.


RGE Patológico ou anormal:

•Não aumentam bem de peso.

•Podem apresentar sintomas respiratórios pela subida do leite às vias respiratórias.

•Devem realizar-se exames e tratamento médico convencional.


O refluxo em bebés pode dever-se apenas a imaturidade da válvula entre o estômago e o esófago, cuja função é evitar que a comida volte para trás depois de chegar ao estômago. Nestes casos pode regularizar com o crescimento do bebé, como referido anteriormente, ou "dar origem" a um adulto com tendência a refluxo.


ONDE ENTRA A OSTEOPATIA?

No refluxo dito fisiológico,  "normal" ou habitual, para além da imaturidade da válvula entre estômago e esófago, o refluxo pode dever-se apenas a tensão na região do estômago (zona epigástrica) por alteração do tónus das estruturas que rodeiam o estômago, como o músculo diafragma por exemplo. Nestes casos a Osteopatia Pediátrica pode ajudar a solucionar este distúrbio tão incómodo para os bebés.


Existem diversos sinais de que o bebé pode ter um refluxo oculto, passando despercebido o refluxo em si, mas exibindo na mesma todos os sinais de desconforto e irritabilidade que daí resultam.

Alguns sinais que podem evidenciar que o seu bebé tem refluxo:

  • Apresenta constantemente a parte de trás da língua com leite 

  • Tendência a "mastigar em seco", sem estar a ser alimentado

  • Padrão de extensão, ou seja, o bebé estica-se para trás com frequência e notoriamente incomodado com algo

  • Faz barulhos com a boca, como se tivesse a "limpar" a garganta

  • Enquanto bebe o leite está sempre incomodado, muito irrequieto

  • Como o bebé faz muitas pausas  durante a alimentação, ele fica com fome e pede comida logo,dá a sensação de que a criança come constantemente. Para além disso, comer também ajuda a aliviar a acidez da garganta e esófago  

  • Tem soluços com frequência

  • Quando o deitam de costas não gosta. Fica muito irrequieto e acalma-se quando muda de posição


O tratamento osteopático em bebés é muito suave, sendo frequente o ensino de exercícios simples aos pais para aplicar em casa. Quando a causa do refluxo é apenas de origem mecânica, e não por imaturidade da válvula entre estômago e esófago, os casos são solucionáveis com osteopatia pediátrica.

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